Raad oor dié tema bevat dikwels clichés soos "vermy doktersbesoeke" en "gebruik generiese medikasie", asof dit nie iets is wat almal reeds doen nie. En steeds vind baie mediesefondslede dat hul mediese spaarrekeninge reeds vroeg in die jaar uitgeput is.
Dis belangrik om te verstaan dat mediese fondse twee poele geld bevat: spaarrekeninge, waaruit die meeste dag-tot-dag-voordele betaal word, en die risikopoel, wat in die reël aangewend word vir groot uitgawes soos hospitalisasie.
Tot 25% van jou maandelikse premie word aan jou spaarplan toegewys en die res vir die algemene risikopoel. Om jou spaarrekening te rek, kan jy óf minder geld bestee óf soveel as moontlik uitgawes uit die risikopoel eerder as jou spaarrekening eis. Hier is 'n paar wenke:
Chroniese toestande: Wat jou mediese fonds liefs net fluister
Behandeling vir chroniese toestande word uit die risikopoel gedek - mits jou mediese fonds dit as 'n chroniese toestand erken. Daar is 27 chroniese toestande wat deel uitmaak van die Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV's) wat alle fondse móét erken, maar bykomende toestande sal van jou fonds en spesifieke plan afhang.
Dié 27 toestande word bestuur met chroniese medikasie, maar min mense besef die behandeling is nie beperk tot medisyne nie. Bo en behalwe medikasie het die toestande ook 'n "mandjie van voordele".
Pasiënte met hoë cholesterol mag byvoorbeeld vier keer per jaar 'n algemene praktisyn gaan besoek uit risikovoordele en 'n handvol bloedtoetse laat doen.
Indien jy geregistreer is vir tipe 2-diabetes, sluit jou jaarlikse chroniese voordele 'n besoek aan 'n oftalmoloog, 'n EKG, cholesteroltoets, kreatien-bloedtoets, 'n besoek aan 'n dieetkundige en 'n besoek aan 'n voetheelkundige in.
Iemand met bipolêre gemoedsversteuring kan twee keer per jaar hul psigiater gaan sien, meer as tien verskillende bloed- of urinetoetse ondergaan én magtiging kry vir 'n rits sessies by 'n sielkundige - sonder dat 'n sent uit sy of haar spaarrekening betaal word.
Maar nog belangriker: VMV's is nie beperk tot die 27 toestande nie. Daar is sowat 250 ander toestande - dikwels chronies van aard - wat nie op die medikasie-lys is nie, maar wel ander voordele insluit.
Neem depressie as voorbeeld. Dis 'n VMV wat nie chroniese medikasie insluit nie, maar jou fonds moet wel tot 15 sessies by 'n sielkundige uit die risikopoel betaal. Die twee groot redes waarom pasiënte nie volle voordele geniet nie en onnodig hul spaarplanne uitput, is onkunde oor VMV's, maar ook eise wat verkeerd gekodeer is.
Om jou spaarplan so genadig as moontlik te wees, moet jy die ICD10-koderingstelsel verstaan. Dis 'n internasionale diagnose-klassifikasiestelsel wat mediese fondse gebruik om te bepaal waarvoor jy 'n sekere diens bekom het.
Elke eis van 'n dokter of apteek of patoloog moet 'n ICD10-kode bevat om verwerk te word. Die ICD-stelsel is geweldig kompleks en veroorsaak gereeld dat eise verkeerd betaal word.
Die situasie is só problematies dat die Raad op Mediese Skemas onlangs volskaalse ondersoeke gelas het na van die land se grootste mediese fondse omdat hulle agtergekom het dat VMV-eise dikwels uit spaarplanne betaal word.
As jou ICD10-kodes nie in orde is nie, gaan jou eis vir seker nie korrek verwerk word nie.
Uit regverdigheid teenoor mediese fondse moet 'n mens onthou dat hulle honderdduisende eise per maand ontvang en geen eise individueel bestudeer nie. Mediese fondse betaal outomaties eise in goeder trou totdat daar 'n klagte of vermoede van bedrog is wat hulle dwing om dit van nader te bekyk.
As jou ICD10-kodes nie in orde is nie, gaan jou eis vir seker nie korrek verwerk word nie. 'n Gereelde voorbeeld is bloedtoetse waar 'n dokter net nalaat om 'n ICD10-kode op 'n verwysingsbrief te skryf. Die patoloë gebruik dan een van die sogenaamde "Z-kodes", wat 'n magdom algemene ondersoekkodes is, op hul rekening.
Die mediese fonds weet nie dat dié toets gedoen is as deel van behandeling vir 'n VMV soos "diabetes tipe 2 sonder komplikasies" (kode E11.9) nie en betaal dit dan uit die spaarrekening soos enige ander bloedtoets.
Ek het ook al die volgende scenario teëgekom: 'n Pasiënt is geregistreer vir chroniese voordele onder ICD10-kode E78.5. Die beskrywing vir dié kode is "hiperlipidemie, ongespesifiseerd". Sy dokter het hom behandel en 'n rekening deurgestuur onder ICD10-kode E78.0, "suiwer hipercholesterolemie", wat op dieselfde neerkom. Die dokter het waarskynlik net nie tred gehou met watter subkode sy gebruik toe die pasiënt vir chroniese voordele geregistreer is nie.
Niemand was oneerlik of nalatig nie. Die mediese fonds se stelsel was net nie ingerig om die kloutjie by die oor te bring nie. Toe die pasiënt dit opgemerk het, het die fonds 'n terugskrywing gedoen om die konsultasie uit risikovoordele te betaal.
Die lesse hieruit is dat die onus ongelukkig joune is om seker te maak jy word nie benadeel nie.
So, wat staan jou te doen?
- Weet wat jou diagnose se ICD10-kode is. Die hele kode-databasis is op die internet beskikbaar, soos by icdcodelookup. com/icd-10/codes. Gaan kyk wat die beskrywing is en skryf dit neer vir toekomstige verwysing.
- Maak seker jou diensverskaffer verskaf die regte ICD10-kode vir 'n rekening wat met jou geregistreerde chroniese toestand verband hou. Sien die cholesterol-voorbeeld van E78.0 en E78.5 hierbo.
- Gaan jou eisstate na om seker te maak wat uit jou spaarrekening en uit die risikopoel betaal is. Indien jy 'n fout vermoed, moet jy dit met jou fonds opneem.
- Vra die volledige lys van voordele vir jou chroniese toestand of VMV aan. Vra jou fonds vooraf of 'n spesifieke toets of behandeling uit jou chroniese voordeel betaal gaan word. As jy dit een keer uitgepluis het, gaan jy dit nie die volgende jaar hoef te herhaal nie.
Generiese medikasie
As jy nog nie aandring op die goedkoopste generiese medikasie vir voorgeskrewe medikasie nie, moet jy dit doen. Jy kan selfs jou eie huiswerk doen oor jou generiese opsies.
Neem Crestor, 'n bekende medikasie vir hoë cholesterol, as voorbeeld. Daar is nie een of twee generiese variante nie, maar agt. En die pryse tussen die generiese produkte wissel van tussen R367 en R184 vir 30 pille.
'n Goeie apteker is goud werd - nie net vir kleiner kwale wat onnodige doktersbesoeke uitskakel nie, maar ook vir geldadvies vir jou medikasie.
Jou apteek gaan nie noodwendig almal aanhou nie - veral nie as jou apteek soos DisChem of Clicks ook belange het by hul eie generiese vervaardiger nie. Gelukkig word medisynepryse streng gereguleer en is deursigtig. As jou mediese fonds nie 'n medisyne-soekfunksie het nie, besoek mpr.code4sa.org/ vir die volledige lys. Tik jou medikasie in en dit sal alle ge-neriese opsies én hul pryse vir jou wys.
Oor-die-toonbank-medisyne
As jy nie aan een van die handvol mediese fondse behoort wat 'n aparte voordeel vir dié medikasie bied nie, is dit waarskynlik nie slim om dié medikasie deur jou mediese fonds se spaarrekening te koop nie - nie eens as 'n dokter dit voorgeskryf het nie.
Die redes is tweeledig: Dié medikasie dra gewoonlik nie by tot jou selfbetalingsgaping as jy een het nie, maar nog belangriker is dat dit amper altyd duurder is om dit deur jou mediese fonds se spaarplan te eis.
Dis omdat die apteek dan die ooreengekome resepteringstarief van jou mediese fonds eis en omdat spesiale aanbiedinge nie vir mediese fondse geld nie.
Die apteker is jou vriend
'n Goeie apteker is goud werd - nie net vir kleiner kwale wat onnodige doktersbesoeke uitskakel nie, maar ook vir geldadvies vir jou medikasie.
Soms is 'n kombinasie van medisyne selfs veel goedkoper as die generiese middel, soos Mybulen-tablette wat uit 200 mg ibuprofen, 350 mg parasetamol en 10 mg kodeïenfosfaat bestaan. As jy dié bestanddele in aparte medisyne koop, kan jy tot 80% bespaar, soos wat ervaar het.
Al wat ek hiervoor hoef te gedoen het, was vra.
- Scholtz is 'n voormalige trustee van 'n mediese fonds.
